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FORMULAIRE D'INSCRIPTION A LA LOTERIE
ETAT CIVIL
Nom du demandeur
Prénom
Date de Naissance
Année
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
Mois
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Jour
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
------------------------------------------------------------------------------------------
LIEU DE NAISSANCE
Ville
Département, Région
Pays
------------------
France
Belgique
Suisse
------------------
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Bouvet (île)
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Caïmans (îles)
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Christmas (île)
Chypre
Cité du Vatican
Colombie
Comores
Congo
Congo (RDC)
Cook (îles)
Corée
Corée du Nord
Costa Rica
Côte D'Ivoire
Croatie (Hrvatska)
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Macedoine
Féroé (îles)
Fidji (îles)
Finlande
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Honduras
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Réunion
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norfolk (île)
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
RAS de Hong Kong
RAS de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
République tchèque
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Salomon (îles)
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Surinam
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taiwan
Tanzanie
Tchad
Thaïlande
Timor-Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vierges (îles)
Vietnam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
Pays d'origine
(si différent du pays de naissance)
------------------
France
Belgique
Suisse
------------------
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Bouvet (île)
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Caïmans (îles)
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Christmas (île)
Chypre
Cité du Vatican
Colombie
Comores
Congo
Congo (RDC)
Cook (îles)
Corée
Corée du Nord
Costa Rica
Côte D'Ivoire
Croatie (Hrvatska)
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Macedoine
Féroé (îles)
Fidji (îles)
Finlande
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Honduras
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Réunion
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norfolk (île)
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
RAS de Hong Kong
RAS de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
République tchèque
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Salomon (îles)
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Surinam
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taiwan
Tanzanie
Tchad
Thaïlande
Timor-Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vierges (îles)
Vietnam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
------------------------------------------------------------------------------------------
ADRESSE
N°, rue
Code Postal
Ville
IMPERATIF : Cette adresse DOIT rester valable pendant les 18 prochains mois
Département, Région
Pays
------------------
France
Belgique
Suisse
------------------
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Bouvet (île)
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Caïmans (îles)
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Christmas (île)
Chypre
Cité du Vatican
Colombie
Comores
Congo
Congo (RDC)
Cook (îles)
Corée
Corée du Nord
Costa Rica
Côte D'Ivoire
Croatie (Hrvatska)
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Macedoine
Féroé (îles)
Fidji (îles)
Finlande
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Honduras
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Réunion
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niue
Norfolk (île)
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
RAS de Hong Kong
RAS de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
République tchèque
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Salomon (îles)
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Surinam
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taiwan
Tanzanie
Tchad
Thaïlande
Timor-Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vierges (îles)
Vietnam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
------------------------------------------------------------------------------------------
SITUATION FAMILIALE
Célibataire / Marié
Nombre d'enfants
N'inscrivez que le nombre d'enfants célibataires de moins de 21 ans. S'ils sont mariés ou de plus de 21 ans, ils peuvent soumettre leur propre candidature
Célibataire
Marié
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